«Распространенность психических заболеваний в Европе – 38,2%»

О современном состоянии психиатрии, о количестве больных в России и мире, о том, как связано число психиатрических больниц с числом тюремных заключенных и как в Японии называется шизофрения, «Газете.Ru» рассказывает профессор кафедры психиатрии ФУВ РНИМУ имени Н. И. Пирогова Петр Морозов.

– Действительно ли психиатрия как наука переживает серьезный кризис?

– В последние годы все чаще стали раздаваться голоса о системном кризисе в психиатрии. Этому вопросу посвящаются целые выпуски специализированных журналов, эту проблему делают основной на национальных конференциях. Что стоит за всем этим и в чем заключаются главные причины кризиса? Попытаюсь выделить главные причины ситуации, возникшей в нашей дисциплине в начале XXI века.

Итак, это прежде всего:

• разочарование вследствие отставания психиатрии как науки от других медицинских дисциплин;

• снижение престижа профессии;

• стигматизация;

• снижение общего клинического уровня, кризис образования, психологизация психиатрии;

• недостаточный уровень лечебной помощи;

• последствия социально-экономических изменений (глобализация, миграция населения, увеличение расходов без должного эффекта).

Попробуем пристально разобраться в каждой из причин. Так, С. Лори (S. Lawrie, 2011) вопрошает: «Есть ли какие-либо весомые доказательства клинической полезности патофизиологии шизофрении?» И сам же отвечает, что в настоящее время какие-либо применимые в клинике биологические тесты для диагностики шизофрении отсутствуют. Ему вторит Д. Уотсон (D. Watson, 1988), первооткрыватель ДНК, говоря о том, что методы классической генетики в изучении шизофрении не принесли ничего, кроме разочарований. К. Кендлер (K. Kendler, 2004), ведущий специалист в области изучения психиатрической генетики: «Модели психических заболеваний, основанные на генетической обусловленности, концептуально привлекательны, однако не получили эмпирического подтверждения. Открытие генов вряд ли даст ключ к постановке точного диагноза в психиатрии».

Несмотря на прогресс нейровизуализационных исследований, говорить о них как о валидном диагностическом тесте пока еще рано (R. Honea, 2005). Примерно то же можно сказать и о поиске валидных биомаркеров для диагностики болезни Альцгеймера (G. McKhan, 2011): не всегда информативность подобных биомаркеров очевидно высока.

– А что можно сказать об эффективности психотерапии?

– Оценить эффективность психотерапии по принципам доказательной медицины весьма трудно – в частности, напомним, что страховые компании отказываются оплачивать психотерапию, как дорогостоящий метод без убедительных доказательств эффективности. В метаанализе (P. Cuijpers, 2008, 2010) показано, что при депрессиях эффективность разных методов психотерапии не различается и в целом является переоцененной; в настоящее время больше обсуждается, что основное значение имеет не метод психотерапии сам по себе, а сопровождение пациента.

– Тогда может быть, прогресс был достигнут в области классификации психических заболеваний? Создана V глава Международной классификации болезней-10, создается американская Diagnostical and Statistical Manual-5, соответствующая глава МКБ-11 на подходе…

– 20 лет назад я попытался предсказать перспективы МКБ-10, выделив ее положительные и отрицательные черты. Отрицательных, пожалуй, оказалось больше, о чем прямо говорят через много лет по обе стороны океана Н. Андреасен (N. Andreasen, 2007) и Ю. С. Савенко (2010). Андреасен говорит о превращении DSM (прообраз МКБ-10) в догму: она считает, что критерии DSM не дают всесторонней характеристики расстройства, весьма ограниченны; DSM способствовало дегуманизации психиатрической практики (настоящий сбор анамнеза заменен опросником); в погоне за надежностью принесена в жертву обоснованность (диагностика непригодна для исследований в силу ее необоснованности).

Ее вывод: необходим обратный «план Маршалла» – европейцы должны спасти американскую психиатрическую науку.

Ю. С. Савенко пишет о том, что психиатры повсеместно ограничиваются этой классификацией, «преследующей прежде всего статистические цели»; МКБ-10 носит закрытый (политетический) характер и не содействует развитию клинической психиатрии; при ее использовании клиническое мышление регрессирует на уровень сверки со списком симптомов; она утеряла наиболее фундаментальную описательную характеристику «психотического уровня» психических расстройств; МКБ-10 сочетает и смешивает два противоположных принципа – необходимую для естественной классификации атеоретичность и приверженность нозологии.

Вместе с тем активное наступление на основы крепелиновской классификации продолжается, и уже в Японии с 2002 года шизофрения называется «синдромом дисрегуляции интегративных процессов» (ранее было предложено называть ее более традиционно – «болезнь Блейлера», однако отсутствие в японском языке буквы «л» привело к тому, что агропромышленное лобби в японском парламенте воспротивилось введению термина из-за возможной дискредитации... бройлерных окорочков).

Тем не менее многие психиатры полагают, что это приведет к «уменьшению стигмы крепелиновского раннего слабоумия» (van Os, 2009). При этом почти 86% психиатров в Японии считают, что новый термин удобнее для информирования пациента о болезни, разъяснения ему современных представлений о ней. Как следствие, согласно опросам, в стране в два раза (с 37 до 70%) повысилась информированность больных о своем диагнозе. По этому же принципу в DSM-V происходит смена имен (т. е. происходит своеобразный ребрендинг), и уже деменцию сменяет «большое когнитивное расстройство», а вместо термина «бред» появляются «неразделяемые дисфункциональные идеи» (и это уже, простите за каламбур, напоминает некий «ребрединг»). Объясняется подобная смена имен тем, что врач не должен быть судьей, который субъективно оценивает, ошибается пациент или нет, что акцент делается на нарушении функционирования из-за влияния данных идей на поведение. Все это больше подходит к модели «информированного согласия» для клиента, обращающегося к врачу с целью решения проблемы, а не, скажем, бредового больного, который не желает обращаться к психиатру и искренне полагает, что у него в животе живет змея.

Таким образом, клинические реалии превращаются в абсурд, а клиническая психопатология подменяется психологизацией.

– С чем же связана данная тенденция?

– Безусловно, данная тенденция связана с последствиями стигматизации и, как следствие, с развитием движения за права душевнобольных, что и привело к изменению парадигмы взаимоотношений «больной–врач» от «патерналистской» модели к модели «информированного согласия», что отразилось, в свою очередь, в англоязычных странах в том числе и в терминологии: пациент–клиент–потребитель. И действительно, в последние годы пациенты и их родственники активно вмешиваются в наши дела и высказывают все больше критических замечаний в адрес психиатрии (особенно заметно в сети интернет).

Организации самопомощи по вопросам психического здоровья успешно развиваются и набирают все больший вес как у нас в стране (организация «Новые возможности» – филиалы в 52 городах), так и за рубежом (EUFAMI, GAMIAN).

Это движение, безусловно, приводит к дальнейшей гуманизации нашей профессии и заставляет быстрее реагировать на перемены в современном мире, но имеет и теневые стороны.

ПЕТР МОРОЗОВ

д.м.н., профессор ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова

ФОТО: FREESWEDEN.NET